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jueves, 24 enero 2019

Dr. Kiskesabe

Nocebo y placebo.

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STAFF SOLES

Con las palabras los médicos no solo son capaces de curar o aliviar un malestar, este es el efecto placebo, del latín: complaceré o daré placer. También podemos lastimar y aumentar la intensidad del dolor o el sufrimiento, este es el efecto nocebo, en latín, perjudicaré.

Todos los médicos, a pesar de entrenarnos para curar, aliviar o confortar, voluntaria o involuntariamente, podemos causar daño.

En ocasiones pecamos de imprudentes en el momento de exponer nuestras sospechas sobre el diagnóstico o tratamiento de los padecimientos o dolencias que aquejan a los pacientes.

En un experimento con mujeres embarazadas se anunció la anestesia en dos formas diferentes: "Le daremos un anestésico local que insensibiliza la zona en la que administraremos la anestesia raquídea y epidural para que sea agradable para usted". El segundo grupo escuchó lo siguiente: "Sentirá un pinchazo y un ardor en la espalda, como si le hubiera picado una abeja y esta es la peor parte de todo el procedimiento".

El primer grupo tuvo una sensación de dolor mucho menor, efecto placebo, que el segundo grupo, efecto nocebo. La palabra pinchazo, ardor, punzante o malo, son nocivas mentalmente.

Una joven mujer, 30 años de edad, se presentó al borde de la histeria y la locura manifestando alto grado de terror ante el diagnóstico de hipertensión arterial. Quiero su opinión, tuve una fuerte discusión con mi novio y me dolió la cabeza, fui con un cardiólogo porque pensé que podría ser la presión alta, me encontró 140/90 y me dijo que yo era hipertensa, que debía tomar medicina para toda la vida y que en cualquier momento me podía dar un infarto o caer muerta de una hemorragia cerebral y que eran necesarios otros estudios del corazón: una prueba de esfuerzo, un ecocardiograma, pruebas de sangre, tomografía del cerebro.

woman-worry1Oiga doctor, pero si yo he estado bien de la presión en otras ocasiones. Le dije. No, no, si no se toma el tratamiento, yo no respondo por usted. Me dijo. La verdad, no me gustó lo que me dijo y cómo me lo dijo, muy soberbio, pues le dije que me explicara, le hice algunas preguntas y me dijo que él era el médico.

La descripción anterior revela con claridad el efecto nocebo o nocivo, de las palabras durante la entrevista médico paciente. La paciente mostró gran ansiedad, con enojo, frustración, miedo, llanto, angustia y desesperación y una cruel incertidumbre vivencial.

A su edad, sin antecedentes de elevación de la presión arterial, y con la presión arterial de 140/90 después de un coraje con su novio, personalmente no coincido con el diagnóstico de hipertensión arterial sostenida porque no se ha establecido si se mantiene elevada. Inicié una explicación y orientación procurando contrarrestar el efecto nocebo. Por lo tanto, continué, yo no le hubiera indicado ni tratamiento con medicamentos ni hubiese manifestado lo del infarto o hemorragia, me parece exagerado este pronóstico. Tampoco considero necesarios por el momento, estudios especiales porque no manifiesta ninguna lesión en su joven corazón. Además, a su edad no hay enfermedad alguna del corazón que eleve la presión arterial. No veo, por el momento, la justificación de todos esos estudios.

Lo recomendable en casos como el suyo es, vigilar si la presión arterial se eleva en forma sostenida por encima de esas cifras de 140/90, si acaso solicitar algunos estudios básicos de sangre y orina para verificar posible infección oculta en vías urinarias y probar si la urea y creatinina están normales, pruebas para evaluar el funcionamiento renal en lesiones crónicas de esos órganos. No hay ningún peligro inmediato si por estrés agudo le sube la presión arterial pues sus arterias están sanas aún. Las trombosis, los infartos de corazón o las hemorragias cerebrales se presentan cuando ya hay lesiones de las arterias en personas mayores de 50 o 60 años de edad. De ninguna manera es este su caso, así que tranquila, por el momento su presión de 120/70 es normal, no corre ningún peligro y no necesita medicamentos para su presión arterial sino que debe aprender a que el estrés no la afecte.

La guía médica elaborada por los cardiólogos, JNC-7, especifica con claridad lo que le estoy diciendo, incluso en su computadora: escribe JNC-7 en la ventana de Google y ¡Zas!, lo puede confirmar.

Lo que no dice esa guía es que para prevenir posibles dolores de cabeza debe cambiar de novio o aprender a que las discusiones no la alteren en esa forma.

Quince días después se presentó con su presión arterial normal, sin medicamentos, tranquila y confiada. El efecto placebo funcionó adecuadamente. Este es el poder de la palabra: para enfermar o para sanar, según los intereses de cada médico.

Tos nerviosa.

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STAFF SOLES

Un jovial campirano solicitó mis servicios con el fin de confirmar si debía extirparse las amígdalas, proposición sugerida en varias ocasiones para resolver su tos de varios años de evolución durante los cuales había recibido múltiples tratamientos para infección de amígdalas y según el enfermo, no se había controlado de este mal.

Su narración se remontó a 5 años antes en que empezó a trabajar como empleado en un ambiente con mucho ruido. Mencionó que siente como un polvillo en la garganta que le da comezón que despierta el reflejo de la tos con expulsión de flemas blancas transparentes. Esto le sucede en las mañanas, al levantarse y en ocasiones durante el resto del día. Esta sintomatología calma y desaparecer por algunos días o semanas con o sin tratamiento y recae nuevamente.

Ha recibido infinidad de antibióticos, antihistamínicos para gripa, derivados de la cortisona, medicamentos para alergias y para asma bronquial y sigue igual.

Expuso además que le han solicitado varios estudios de cultivo de exudado faríngeo y le han dicho que tiene un bicho en la garganta el cual no ha sido posible eliminar con los tratamientos recibidos.

En esta ocasión, espontáneamente, él solicitó un estudio de exudado faríngeo para acudir a consulta. Era positivo a una cepa de estreptococo para la cual le habían indicado millones de penicilina en varias ocasiones y en varios estudios esa bacteria seguía presente.

Al interrogarlo llamó la atención que sus molestias se presentaban durante el día, ya que dormía como "niño Dios" según su expresión. La tos nunca se presentaba de noche. Únicamente cuando estaba despierto. Otro dato importante es que la flema era de color blanco transparente, como saliva o mucosidad. Nunca esa flema o expectoración fue verde amarillenta (purulenta) sugestiva de infección bacteriana. Tampoco había fiebre.

La exploración de la garganta efectivamente mostró ambas amígdalas aumentadas de volumen en forma moderada, de coloración normal, sin huellas de material purulento, ni ulceraciones que sugirieran una infección activa aguda. Las amígdalas estaban crecidas como consecuencia de viejas cicatrices de infecciones previas que cualquier mortal ha padecido en diversos momentos de su vida.

No había una sospecha clara y precisa para indicar la extirpación de amígdalas, la cual debe realizarse cuando se complica con infección de oídos (otitis), presencia de abscesos purulentos en la garganta y ulceraciones que no ceden con antibióticos, o interferencia de la respiración por obstrucción de la parte posterior de la nariz como consecuencia de aumento de volumen de las amígdalas (hipertrofia).

Se concluyó que las amígdalas no eran la causa de su tos ni de la sensación de polvillo en la garganta. Tampoco la presencia del estreptococo en el cultivo de exudado faríngeo al cual se consideró como flora normal en la garganta, a la que es imposible esterilizar. Se aclaró que si se hacía un cultivo de exudado diario, casi el cien por cien resultaría positivo para esa y otras bacterias que se consideran como bacterias normales en la garganta.

La mejor manera de certificar una infección de vías respiratorias altas (garganta) es con datos clínicos propios del paciente. No es con el cultivo faríngeo. Este puede confundir.

Pero al enfermo le interesaba saber pues, a que se debía su tos y que debía hacer para suprimirla pues ya había probado además todo tipo de jarabes y remedios caseros para la tos y... nada.

He aquí la versión médica que le expuse:

La tos, desde muy particular punto de vista era de origen nervioso, como si fuera un tic nervioso. No le cuadró muy bien esta opinión. Abundé aún más.

He observado muchos casos clínicos como el de este sujeto, quejándose de sensación de polvillo en la garganta, o como "garraspera" como si les diera comezón y que se acompaña de tos la cual puede ser espontánea o intencional con el fin de eliminar esa sensación de flema pegajosa que algunos mencionan, pero estos casos no se han acompañado de francos síntomas de infección bacteriana como se mencionó en párrafos previos y por tanto no se han encontrado elementos suficientes para determinar que deben operarse de amígdalas.

Le hice ver al enfermo durante la entrevista que se prolongó durante unos 45 minutos, que en ningún momento presentó accesos de tos como para pensar en una infección, alergia o bronquitis crónica, ni siquiera es fumador. También se informó que el estrés o la ansiedad se manifiesta de diferentes maneras y una de ellas es aumentando la secreción breve de flemas en los bronquios o de saliva en la boca y que efectivamente, puede desencadenar el reflejo de la tos sin que por este dato aislado se pueda establecer el diagnóstico de infección. También se mencionó que no era posible que padeciera una infección tan prolongada y que pudiera dormir como niño Dios. Las infecciones de garganta producen molestias tanto de día como de noche. Además una infección de garganta durante cinco años habría provocado complicaciones en otros órganos como oídos y bronquios y él no tenía alteraciones en órganos vecinos.

Después de esta y otras observaciones que por el momento escapan a mi memoria, finalmente reconoció que era muy nervioso, muy "preocupón", y que probablemente había razón para confiar en mi versión interpretativa de los hechos que mencionaba.

Decidió seguir mis directrices de tratamiento.

Un mes después, tosía ocasionalmente, al menos ya no le daba la importancia tan desmedida. Comprendió el origen de su mal. No era grave. No era mortal. No era quirúrgico. Saber esto lo tranquilizó. Sigue durmiendo como niño Dios.

Otro de diabéticos pero copeteado.

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Dieta-para-diabeticos-e-hipertensos-2

STAFF SOLES

Tan frecuentes y tan desiguales son los diabéticos que parece imperioso publicar sus peripecias que pueden servir de orientación a otros enfermos diabéticos o con padecimientos distintos. Escribir frecuentemente de la diabetes como enfermedad puede ser cansado y aburrido, tanto para el que escribe como para el lector. Sin embargo, garrapatear las andanzas de cada paciente diabético por ejemplo, para este tecleador es una gran retroalimentación placentera e instructiva inigualable, principalmente por las enseñanzas que proporciona cada caso individual.

Un sujeto diabético de unos 60 años de edad, se presentó con una gran bolsa llena de cajas de diversos medicamentos que había ingerido en los últimos 9 meses antes de la entrevista.

__Doctor, vengo a que me diga si tengo remedio de mi mal, llevo 9 meses tomando un montón de medicamentos para mis dolores. Tengo 25 años con esa cochina enfermedad del azúcar. Ya estoy cansada de tomar medicamentos, estoy aburrida, a veces ya prefiero mejor morir porque esto no se me quita, ya mi estómago no puede más. Quiero que me diga la verdad si tengo remedio.__ Con una larga tanda de lamentos se presentó esta mujer cuyo aspecto era de una persona con cara de compungida, de sufrimiento, con los ojos de mirada triste, de desesperanza, ojerosa, hombros caídos, de andar lento y desganado, su lenguaje lento y voz débil, sin esa vitalidad que se manifiesta en sonrisa y otras manifestaciones de alegría del sujeto con afán de vivir la vida a plenitud.

__Por favor, dígame cual es su problema a ver en que puedo ayudarla. Veo que a pesar de que usted se siente muy mal y desea morir, cuando menos camina por si misma y depende de usted a diferencia de otros diabéticos que he visto, usted no se observa tan mal como refiere.__ Esbocé tratando de animarla pues a pesar de que traía compañía, dependía de ella misma.

__Mire Doctor, tengo dolencias en todo el cuerpo, siento como punzadas de alfiler, pero tengo un dolor en la pierna derecha que me corre desde la cintura, como si fuera toque eléctrico, a veces no puedo caminar del dolor pues me aumenta. También me duela la espalda como entumecimiento, siento que se me duermen las manos. Por las tardes siento que las piernas se me queman. Ya me han dado medicina para la "riuma". Inyecciones, un montón de pastillas y nada, yo sigo igual. Vea la medicina por favor para que me diga porque no me compongo, estos son los medicamentos que estoy tomando desde hace 8 días en que me los cambiaron__ dijo mostrándome la bolsa de medicinas.

La bolsa contenía siete cajas de medicamentos diferentes, pero en realidad engullía diez fármacos diferentes ya que algunas eran combinaciones de dos sustancias: ingería cinco antirreumáticos, dos antibióticos; un fármaco para la circulación de la sangre, otro para su azúcar y otro para el colesterol.

Puesto que a pesar de esos medicamentos no había mejoría se dedujo que la, o las causas de sus dolencias no eran ni "el reuma", ni infección, y mucho menos el colesterol. Por esa sintomatología el cuadro clínico encajaba en una muy probable NEURITIS DIABÉTICA PERIFERICA, complicación de la diabetes de larga evolución que explicaría casi toda la sintomatología dolorosa con las características descritas por la paciente. Ninguno de los medicamentos prescritos atacaba a la neuritis por eso es que no había respuesta.

Pero quedaba una duda con respecto al dolor que sentía en la cintura y que se corría a la pierna derecha, definitivamente también correspondía al tipo de dolor neurítico propio de la diabetes. Neuritis quiere decir irritación o inflamación de los nervios periféricos prolongación y conexión del sistema nervioso central con el resto de los órganos del cuerpo incluyendo la piel y los músculos. La neuritis tiene diversas causas, la más frecuente es la diabetes de larga evolución, pero también puede ser ocasionada por alteraciones mecánicas de la columna, por ejemplo, cuando las vértebras se aplastan una sobre otra puede haber hernia de disco intervertebral, el colchoncete que sirve como amortiguador de las vértebras, la hernia de este disco puede irritar las raíces nerviosas que salen de la médula espinal y se manifiesta por síntomas neuríticos semejantes a los de la diabetes y de otras enfermedades como el alcoholismo, tumores o fracturas.

Se explicó todo lo anterior a la paciente y su pariente, se solicitó una radiografía de las vértebras lumbares, (cintura) la cual confirmó además un aplastamiento de la cuarta sobre la quinta vértebra lumbar. El dolor de la pierna, el más incapacitantes tenía dos causas, la neuritis diabética y la neuritis secundaria a la hernia de disco por aplastamiento vertebral, probablemente secundario a la osteoporosis que produce el paso de los años, la etapa menopáusica y la misma diabetes.

Con la prescripción de medicamentos un tanto específicos para neuritis, haciendo notar que la respuesta sería lenta y que ameritaba varias semanas de tratamiento y vigilancia para ajustar dosis, dos meses después su sintomatología había mejorado en un 80% suficiente para mejorar su calidad de vida física y emocional. Aquel estado de depresión y decaimiento había desaparecido. Ahora la vida le sonreía y ella también.

Hipotensos hasta la muerte.

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Hipotension1

STAFF SOLES

En una entrada de una página en la red: nogracias.eu, que cualquiera de mis dos lectores y medio puede revisar, se analizan puntos de vista sobre el excesivo tratamiento para la presión arterial, algunos conceptos ya difundidos en esta columna de una enfermedad llamada doctor, no porque en Europa lean asiduamente La Opinión de Poza Rica o www.kiskesabe.com, sino porqué el conocimiento analítico, crítico y objetivo, se cultiva en diferentes latitudes. Es decir, cuando se utiliza la observación y el análisis en el ejercicio de la medicina se pueden obtener conclusiones objetivas semejantes en diferentes países sin que necesariamente exista una conexión entre los diferentes observadores e investigadores de la verdad. Transcribiré (no es plagio, puesto que menciono la fuente), textualmente el contenido de este artículo de interés público, con algunas observaciones personales intercaladas en el texto:

"La tensión baja según se aproxima nuestra hora. Un estudio publicado en JAMA of Internal Medicine en diciembre de 2017 que examina la presión arterial de pacientes que fallecieron con más de 60 años, durante sus últimas dos décadas de vida, encuentra que, independientemente de la edad de fallecimiento, hay un pico tensional entre 18 a 14 años antes de la muerte y un descenso paulatino hasta el momento del fallecimiento. El 64% de las personas estudiadas, presenta un descenso medio de más de 10 mmHg. Esta disminución es más pronunciada en pacientes hipertensos con tratamiento farmacológico, enfermos con demencia, insuficiencia cardiaca o pérdida de peso terminal. Está claro que la prevalente disminución de la tensión arterial en los últimos 14 años de vida de las personas mayores no se acompaña de su correspondiente disminución o eliminación de medicamentos antihipertensivos".

Lo anterior explica porque cotidianamente observo pacientes mayores de 60 años con presión arterial baja y datos de intoxicación con medicamentos para la presión a quienes por decreto les dijeron que deben tomarlos toda la vida, sin reflexionar que todo cambia incluso las necesidades de fármacos de cada persona, por lo que debemos vigilar la evolución de cada persona y que su cuerpo nos informe si necesita o no los medicamentos y por cuanto tiempo.

"Esta asincronía –continúa el reporte- tiene graves consecuencias para los enfermos ancianos con tratamientos hipotensores (bajar la presión) desfasados. Se caen. En esta revisión de 2014 se concluye: Los medicamentos antihipertensivos se asociaron con un mayor riesgo de lesiones graves por caídas, particularmente entre aquellos ancianos con caídas previas. Los riesgos potenciales frente a los beneficios de los medicamentos antihipertensivos deben sopesarse al decidir continuar el tratamiento con medicamentos antihipertensivos en adultos mayores con afecciones crónicas múltiples. Aviso a cualquier profesional sanitario y cuidador (en negrita): Si un paciente mayor, sobre todo si tiene varias enfermedades crónicas y ya se ha caído alguna vez, etiquetado y tratado como hipertenso, tiene una presión arterial menor de 120 en cualquier toma, párate un momento y piensa que quizás retirar la medicación anti-hipertensiva pueda ser más beneficioso que mantenerla, independientemente de su riesgo cardiovascular. ¿Por qué se mantienen los tratamientos anti-hipertensivos hasta morir?"

Ya se han comentado casos clínicos en otras entregas en esta columna de pacientes que se han caído por exceso de medicamentos para presión provocando fractura de cadera en una mujer y hematoma subdural en otro paciente, por traumatismo craneal siendo necesaria craneotomía para eliminar el hematoma del cerebro.

Y continúa el texto: "Por muchos motivos seguramente, pero uno de ellos es que las Guías de Práctica Clínica, sobre todo las de enfermedades crónicas, están especializadas en hacer recomendaciones que suponen más tratamiento y no recomendaciones que supongan menos tratamiento. Esto no tiene mucho sentido científico vista la enorme bibliografía sobre efectos secundarios de los fármacos. En un artículo también de finales de 2017 del JAMA of Internal Medicine se revisa la frecuencia con la que las guías de práctica clínica recomiendan intensificación de tratamientos y desintensificación de tratamientos, estudiando las pautas que dan 22 Guías de diabetes y enfermedades cardiovasculares realizadas por instituciones científicas de prestigio entre 2012 y 2016"

Desintesificación, quiere decir disminuir los medicamentos para la presión o eliminarlos, en pacientes con síntomas tóxicos, lo que sucede (los efectos tóxicos) con mucha frecuencia sin que los médicos tratantes los tomen en cuenta.

"Pues bien, de 361 recomendaciones, se clasificaron como intensificadoras 256 (71%) y 105 (29%) como des-intensificadoras. Los autores intentan explicar la "poca orientación sobre desintensificación" que ofrecen las GPC: "Una explicación es que simplemente hay más evidencia con respecto a la intensificación. Los ensayos clínicos aleatorizados... se centran en generar evidencias para iniciar o intensificar el tratamiento". Las directrices intensificadoras tienen mejores evidencias que las no intensificadoras: hay más interés comercial en realizar esta investigación y obviamente ello redunda en unas recomendaciones asimétricas en las Guías. Conocemos muy bien los beneficios de los medicamentos, peor sus perjuicios y todavía peor cuando los perjuicios superan los beneficios y hay que retirar el fármaco".

Queda claro es mas rentable económicamente intensificar el tratamiento, que disminuirlo o eliminarlo.

"Pero, ante igual fuerza de la evidencia, los autores señalan que las recomendaciones se hacen con distinto énfasis. Por ejemplo, hablando de hipertensión, la pauta de tratar se enuncia de la siguiente manera: Las personas con diabetes e hipertensión deben ser tratadas con un objetivo de presión arterial sistólica de menor a 140 milímetros de mercurio. En cambio, las recomendaciones desintensificadoras utilizan formulaciones mucho más vagas: Existe un daño potencial al disminuir la presión arterial sistólica a menos de 120 milimetros de mercurio (Hg )en adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2. En fin, que la increíble pulsión por hacer de la medicina moderna está basada en muy buenas y sesgadas evidencias lo que, nos tememos, condena irremediablemente a nuestros ancianos (si no se cruza en el camino un profesional capaz de trascender las Guías de Práctica Compulsiva) a la hipotensión... hasta morir".

Ni duda, muchos de esos pacientes excedidos con medicamentos para hipertensión arterial han muerto por esos excesos, pero cómodamente se atribuyen esas muertes a un infarto por la presión alta o simplemente le echan la culpa al enfermo, acusándolo, la mayoría de las veces de no cumplir con el tratamiento. Todavía no hemos avanzado, me refiero al gremio médico, como para reconocer nuestros errores y nuestros excesos, no en el comer o beber, sino en la prescripción irracional y excesiva de fármacos, principalmente para la estigmatizada hipertensión arterial que ni es enfermedad ni produce muertes inmediatas como se ha hecho creer a la ya de por si aterrorizada sociedad.

Epistaxis: hemorragia de nariz.

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STAFF SOL QUINTANA ROO

Hace algunos años una mujer residente de varios años en un estado norteño de los Estados Unidos, de paso por esta su ciudad natal, acudió a consulta con el fin de recibir orientación de un cuadro clínico de hemorragia nasal (epistaxis) ocurrida meses antes y de la cual le preocupaba no haber recibido una explicación con relación a su causa, existiendo temor de algún grave padecimiento.

En el momento de la consulta dijo sentirse bien y la hemorragia nasal no se había repetido. Se solicitaron estudios generales de sangre: medición de hemoglobina, glóbulos blancos, plaquetas, azúcar, urea, creatinina, colesterol, triglicéridos, tiempo de coagulación con resultados normales o negativos. Su presión era normal y en su nariz no había huellas de sangre ni de lesión alguna.

Trabajaba como empleada de una tienda de ropa atendiendo clientes durante más de 10 horas al día de lunes a domingo. Su hemorragia empezó bruscamente en un día nevado a varios grados bajo cero de temperatura. Fue tanta que hubo de ser hospitalizada de emergencia pues la hemoglobina descendió a menos de 10 gramos (normal 14) de tal manera que fue necesario transfundir sangre urgentemente.

Durante su estudio clínico solo encontraron elevada su presión arterial y la anemia. Estudios de sangre incluyendo pruebas de coagulación, radiografía de tórax, tomografía axial computarizada de nariz, electrocardiograma entre muchos otros, no arrojaron nada anormal.

Recibió interconsulta con especialistas en oídos nariz y garganta (otorrinolaringólogo), cardiólogo, hematólogo y medicina interna. Sin embargo nunca recibió información clara y concisa acerca de la causa posible de su hemorragia, motivo de su preocupación. Le indicaron una dosis de medicamento para control de la presión.

Clínicamente se encontró sin molestia alguna, la epistaxis no se repitió, presión arterial era normal con el tratamiento prescrito. Se repitieron estudios generales de sangre, su hemoglobina, pruebas de coagulación y funcionamiento hepático fueron normales. Se concluyó que se encontraba sana, la epistaxis fue pasajera, y por el momento no había problema alguno. Pero la preocupación del enfermo seguía en suspenso ¿Cuál fue la causa o causas de la hemorragia nasal?. He aquí la posible respuesta a este dilema basándose en la reconstrucción de los hechos pasados.

EPISTAXIS deriva de dos vocablos griegos: epi= sobre y staxo= yo fluyo gota a gota, hemorragia de la nariz lentamente, aunque en este paciente no fue así.

La epistaxis se debe a diversos factores que dañan el epitelio nasal (mucosa) y las paredes de arterias y venas de la nariz. Las principales causas de epistaxis son las ambientales como el aire frío y seco y polvoso. Las hospitalizaciones aumentan en los países con crudos inviernos en los que se utiliza calentamiento hogareño de aire seco sin humidificación lo que promueve el daño de la mucosa nasal. Otras causas de epistaxis son: rascado del interior de la nariz, desviación del tabique nasal, infección y alergia de la nariz, tumores nasales, productos químicos irritantes como ácido sulfúrico, amoniaco, gasolina, cromatos, humo de cigarrillo.

La presión arterial alta, contra lo que se piensa, no es causa directa de hemorragia nasal, es más bien una reacción secundaria a la ansiedad de la hemorragia. He observado que la mayoría de los casos con presión arterial elevada no presentan epistaxis y la mayoría de los casos con epistaxis no tienen antecedentes de hipertensión arterial. La insuficiencia renal crónica con urea elevada, trastornos de coagulación de la sangre, medicamentos como el ácido acetilsalicílico, antirreumáticos, anticoagulantes son otras posibles causas de epistaxis.

A esta paciente se atribuyó como causa su hemorragia, el aire frío y seco de su lugar de residencia. A esta conclusión se llegó con base en el saludable estado clínico actual, y el resultado negativo de todos los estudios efectuados. Ante la necesidad de regresar a trabajar en clima sumamente frío, es posible la repetición de la epistaxis, aunque no necesariamente. Se le indicó que la mayoría de los casos ceden tan solo con la presión de la nariz lo que depende del sitio de la hemorragia. Se recomienda prevenirla usando un vaporizador nasal y lubricar el interior de las fosas nasales con vaselina simple o una cema suave.

La hemorragia nasal causa mucha ansiedad y preocupación por el miedo a la muerte lo cual es extremadamente rara. A esta enferma no le explicaron la posible causa y esta deficiencia le causó mayor ansiedad a pesar de no sangrar en los últimos meses. No se indicó medicamento alguno puesto que no lo ameritaba, parece que se fue convencida y satisfecha de la orientación recibida.

Recuerdo que en 1971 durante los primeros seis meses de mi estancia en Torreón padecí de epistaxis leve casi a diario, consecuencia del clima seco y polvoriento de ese norteño estado en donde durante un año de estancia nunca vi llover. La controlaba con un vaporizador del servicio de urgencias del centro médico en el que trabajaba y vivía como residente de Medicina Interna.

El manejo de estos casos es con el objeto de cohibir la hemorragia, en ocasiones es necesaria la intervención de un otorrinolaringólogo y un médico internista con el fin de controlar y diagnosticar la o las causas de la hemorragia nasal.

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