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jueves, 24 enero 2019

Tuberculosis y burocracia médica.

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STAFF SOL QUINTANA ROO

La tuberculosis es una vieja enfermedad que por decreto presidencial desapareció durante algún tiempo. En el momento actual, está cobrando victimas con la ayuda del virus del SIDA y con la burocracia médica.

Hace unos 30 años cuando estudiaba medicina, recuerdo que los hospitales de salubridad en donde nos permitían hacer nuestras prácticas hospitalarias existían pabellones específicos para tuberculosos. Con estos enfermos entrenábamos el interrogatorio y la exploración física, con ellos ejercitábamos la elaboración de la historia clínica, el mejor estudio para establecer un diagnóstico. Los tuberculosos fueron nuestros grandes maestros de la clínica.

Era impactante entrar a un pabellón de estos, seres humanos con sus cuerpos desnutridos a los que se les notaban todos los huesos como si fueran unos esqueletos envueltos minuciosamente solo con la piel, no se notaban masas musculares, sus movimientos lentos y torpes en sus camas mullidas, sucias y pestilentes a excremento por la escasa higiene que se les proporcionaba, su mirada perdida e inexpresiva, solo se modificaba con los esfuerzos de la tos reflejando el sufrimiento en lo más profundo de sus sentimientos y de su ser. Parecían las momias de Guanajuato filmando una película de Santo, el enmascarado de plata.

Marginados por el sistema de salud vigente en esa época, por sus familias y por la sociedad, eran amontonados en esos cubículos o pabellones de la miseria a esperar estoicamente la muerte, la única que en esos tiempos les daba la calma y el alivio que ellos solicitaban en sus plegarias, Los médicos, llenos de prejuicios y de temor al contagio propiciaban este alejamiento, enviaban a los pasantes de medicina o a las enfermeras para cumplir con el requisito de brindarles atención médica. Su presencia con uniformes de blanco les daba alguna esperanza de curación y salvación y en principio cooperaban con nosotros los aprendices de médicos.

Algunos de ellos enfermos, de tantas veces que les habían realizado su historial clínico se habían memorizado algunas preguntas clínicas y nos las señalaban cuando las omitíamos durante el estudio, se habían convertido en unos verdaderos maestros de la clínica propedéutica o el arte de interrogar a un enfermo.

Los médicos responsables de su tratamiento ni se les aproximaban. Nos enviaban a los novatos, a la guerra contra los bacilos de la tuberculosis. Era denigrante para nuestros maestros, hacer contacto con estos enfermos. Estas fueron las enseñanzas que recibimos en esa época, una, la de los enfermos con dignidad ante su cruel existencia, y otra diferente, la de los maestros de la medicina los cuales nos enseñaron a marginar, a descalificar a deshumanizar el ejercicio profesional, salvo algunas excepciones de médicos clínicos entregados a su profesión para mostrarnos el lado humano de la verdadera ciencia médica.

Hasta el momento actual, más de algún médico ante un paciente con diagnóstico de tuberculosis lo margina e impide su acercamiento y por tanto bloquea la atención médica con calidad humana y vocación de servicio. Llenos de prejuicios y miedo, productos de la ignorancia, del desconocimiento de la evolución de la enfermedad omiten en ocasiones un diagnóstico y tratamiento adecuados.

Esto sucedió a uno de tantos enfermos:

Un paciente, procedente de una comunidad vecina, se presentó a consulta con padecimiento de unos seis meses de evolución caracterizada por tos, flema verde amarillenta, baja de peso, disminución del apetito y por las noches con abundantes estertores bronquiales. A la auscultación de los pulmones se encontraron estertores roncantes y piantes que denotaban retención de flema espesa y pegajosa en los bronquios y alvéolos de los pulmones.

Con estos datos fuertemente se sospechó que podría tratarse de una tuberculosis pulmonar. Existe una regla básica en clínica que nos enseñaron en los pabellones de tuberculosis: "paciente mexicano, con tos y flema verde con más de 30 días de evolución, debe sospecharse TUBERCULOSIS PULMONAR hasta demostrar lo contrario".

Este paciente acudió en varias ocasiones a una dependencia de salubridad para atender su problema. Los mismos familiares sin ser médicos, por las características de la tos sospecharon que podría ser tuberculosis. En esa dependencia lo vieron algunos médicos, hicieron estudios de flemas en 5 muestras (BAAR en expectoración) para investigar la presencia del bacilo de la tuberculosis con resultado negativo. Solicitaron una radiografía de tórax (pulmones), le dijeron que era normal de sus pulmones.

Sin embargo, los médicos que lo "consultaron" nunca se acercaron al paciente para colocarle el estetoscopio en el tórax y auscultar los pulmones.

Se revisó la radiografía: incuestionablemente había unas manchas blancas múltiples en ambos pulmones, nodulares (infiltrado pulmonar) que sugerían una lesión activa inflamatoria pulmonar, sin cavernas, pero que en correlación con el cuadro clínico mencionado, con escaso margen de duda, correspondía a lesiones pulmonares de origen fímico, mejor conocida como TUBERCULOSIS.

Con un cuadro clínico y radiológico como el de este caso, desde el punto de vista práctico debe indicarse tratamiento específico y la evolución confirmará si es o no tuberculosis.

¿Porqué si el cuadro clínico era muy claro hasta para el propio enfermo y sus parientes, porqué, le informaron que no había tuberculosis?

Hay dos posibles razones:

Una, hay que decirlo, que los médicos no tuvieron capacidad para establecer el diagnóstico tan evidente, por negligencia, falta de interés de servicio al prójimo, incompetencia o inexperiencia profesionales.

La segunda, que he observado con mucha frecuencia en varios pacientes y también hay que decirlo, tiene relación con las políticas de las instituciones de salud pública, las que giran instrucciones a sus médicos para iniciar tratamiento antituberculoso siempre y cuando se demuestre la presencia de bacilos en las muestras de flemas de los enfermos, si esta prueba resulta negativa, simple y sencillamente no indican los medicamentos aunque el cuadro clínico y radiológico sugieran con alto margen de seguridad, la presencia de la tuberculosis.

Las guias de práctica clínica en tuberculosis especifican que el diagnóstico certero es cuando se demuestran los bacilos tuberculosos en las pruebas de BAAR o en el cultivo y solo con esta prueba positiva, se indica tratamiento. Como a este paciente y muchos más, no se les encuentra ese bacilo, no indican tratamiento con los datos clínicos. Grave error de juicio clínico que provoca severos daños por omisión y por la actitud burocrática e irreflexiva de ajustar los pacientes a los protocolos, y no ajustar los protocolos (guías médicas) a cada enfermo.

Para fines estadísticos, epidemiológicos y políticos la segunda opción es válida. Sin embargo, para los enfermos esta opción encaja en enfermedad yatrogénica colectiva, ya que es bien conocido en la práctica clínica, el hecho de que la demostración de bacilos tuberculosos en las muestras de flemas se logra en un porcentaje limitado (50 a 75%) de los casos de tuberculosis clínicamente evidente de tal manera que no indicar medicamentos cuando existen evidencias clínicas, y esperar a que las flemas sean positivas, se expone a los enfermos a que su enfermedad avance se complique y hasta ponga en peligro la vida de los pacientes.

No importa en que dependencia se trabaje, como profesional de la salud, el médico debe tener la competencia, el juicio y la capacidad de tomar decisiones individuales, con cada enfermo en particular, haciendo caso omiso, en casos específicos, de ciertas directrices generales o de los reglamentos establecidos por autoridades sanitarias que la mayoría de las veces son inexpertos o profanos en medicina. El cumplimiento indiscriminado de las normas burocráticas, puede provocar mayor daño del que ya tienen los enfermos.

En el momento actual, para desgracia de los enfermos y otros miembros de la sociedad, el burócrata, sea médico, maestro de escuela o regidor de algún ayuntamiento, actúa apegado a los reglamentos, normas, algunas tan superficiales como el especificar los dos sexos (niños y niñas, médicos y médicas, albañiles y ¿albañilas?) cuyo cumplimiento es inofensivo.

Pero, actuar con mente burocrática en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes es pasmoso. Y sin embargo, sucede.

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