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domingo, 21 abril 2019

Dr. Kiskesabe

PANCREATITIS Y DIABETES.

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STAFF SOL QUINTANA ROO

La causa más frecuente de diabetes es la que se considera como hereditaria, aunque en realidad es multifactorial. Esto significa que se combinan varios factores genéticos y ambientales para su presentación y evolución.

Existen algunos casos de diabetes secundarios a enfermedades del páncreas como la pancreatitis aguda que consiste en la inflamación severa de ese órgano como consecuencia principalmente de cálculos en la vesícula, cuando obstruyen el conducto colédoco que normalmente drena la bilis hacia el intestino delgado. La obstrucción de la bilis a ese nivel hace que regurgite hacia el páncreas. La bilis dentro del páncreas desencadena lesión inflamatoria severa, la pancreatitis aguda, que si es muy grave (hemorrágica) puede provocar gran destrucción del tejido pancreático con disminución de los islotes pancreáticos cuyas células beta, son el sitio de la formación de la insulina que interviene en la regulación normal del azúcar en la sangre. De esta forma, se entiende porque una lesión del páncreas puede producir diabetes sin que haya factores genéticos predisponentes. Esto es lo que se llama DIABETES SECUNDARIA a una destrucción adquirida de las células donde se sintetiza la insulina.

Un paciente de 70 años, se presentó a consulta con antecedente de haber sido operado del páncreas, dos años antes, por dolor abdominal intenso, muy grave, que se atribuyó a PANCREATITIS AGUDA. Durante la intervención le extirparon una porción del páncreas. Se recuperó completamente de la operación hasta el momento actual en que se presentó a consulta quejándose de pérdida de peso, mucha sed (polidipsia) y mucha orina (poliuria), decaimiento, adelgazamiento, se levantaba a orinar unas cinco veces por la noche y otras tantas durante el día.

Espontáneamente acudió a un laboratorio para medirse el azúcar en la sangre. Resultó elevada, 260 mg. Con estos datos clínicos se estableció el diagnóstico definido e indudable de DIABETES SACARINA.

El paciente se sorprendió porque arguyó que no conocía ningún familiar diabético como para haberla heredado, se preguntaba como era posible que tuviera la enfermedad.

Se le orientó precisamente que esta alteración del azúcar tenía relación directa con la operación del páncreas efectuada dos años antes. La extirpación del tejido dañado finalmente se tradujo en una disminución de la formación de insulina por el resto del tejido pancreático y esa era la explicación de la presencia de su enfermedad en el momento actual. Si tenía o no alguna predisposición genética, es difícil saberlo, además no tiene importancia investigarlo puesto que la enfermedad ya está presente y el objetivo del tratamiento es el mismo, controlar el azúcar y prevenir sus complicaciones, sin importar la causa, el tratamiento de la diabetes es similar. La sintomatología y las complicaciones son idénticas.

La reacción emocional de los pacientes cuando se establece el diagnóstico de alguna enfermedad que ellos consideran grave o peligrosa como la diabetes, en principio es de rechazo, de negación y de duda, algunos exteriorizan coraje y desconfianza del laboratorio, del médico y hasta de su suerte. Estos cambios en el estado de ánimo son peligrosos ya que pueden llevar a los pacientes a estados depresivos que impiden un buen control de la enfermedad por falta de cumplimiento en las indicaciones lo que refleja en el fondo un intento suicida ante la adversidad de la enfermedad.

Para prevenir esta eventualidad en este tipo de pacientes es necesario hacerlos comprender que por la edad y las condiciones actuales su problema se controla con relativa facilidad si cumple con las indicaciones de ejercicio, alimentación y medicamentos. El acatamiento de estas medidas retardaría las complicaciones crónicas como la ceguera por lesión de la retina, la uremia por lesión de los riñones o el infarto cardíaco por lesión de las coronarias, debiéndose tomar en cuenta que por su edad, 70 años, si esto le servía de consuelo, seguramente no iba a tener tiempo de desarrollar estas complicaciones que se presentan unos 10 o 15 años después del inicio de la enfermedad.

Además, debía enfrentar este problema con entereza, ya está presente y no hay forma de eliminarlo por completo. Se le hizo ver que es posible controlar su padecimiento, y con ello vivir en condiciones muy semejantes a las de un sujeto sano como si no padeciera la enfermedad, esta es la meta de la terapia, mejorar su calidad de vida.

La vigilancia a largo plazo de la diabetes no es solo el control del azúcar, sino de investigar en cada consulta posibles complicaciones en otros órganos como el cerebro, corazón, riñones, vida sexual, colesterol y triglicéridos (grasas en la sangre) infecciones en vías urinarias o respiratorias, estrés emocional y preocupaciones que pueden impedir un buen control de la enfermedad. Una supervisión periódica de estos posibles obstáculos, permite mantener a los enfermos libres de síntomas, de preocupaciones y de tensión nerviosa.

Esta es la función del médico, con la ayuda y colaboración del enfermo, sin la cual no es posible cumplir con tales objetivos de salud.

Los niños también sufren estrés

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STAFF SOL QUINTANA ROO

Uno de los temas presentes en nuestros días es el estrés, pensamos que es un padecimiento de adultos, pero no es así, reportes científicos avalan la existencia de estrés en los menores. En conversaciones con padres de familia que acuden a mi consulta con esta inquietud, generalmente me preguntan: ¿Cómo saber si mi hijo sufre estrés? ¿Cómo evitarlo o prevenirlo?

Iniciaré definiendo al estrés infantil; es un conjunto de reacciones, tanto a nivel biológico como psicológico que se produce por ciertas situaciones que el niño no puede controlar, alterando su equilibrio general. La infancia es un período que se caracteriza por cambios y adaptaciones, los niños deben hacer frente a esas nuevas situaciones para poder superar las transiciones de una etapa a otra y son precisamente esos factores o el entorno que producen ansiedad y tensión, llevándolos a comportarse de una manera distinta a la acostumbrada.

El estrés lo experimentamos todos. Es la reacción innata a las amenazas y desafíos cotidianos, hasta cierto punto puede ser útil cuando se experimenta en episodios breves, por ejemplo, induce al niño a estudiar para un concurso, una prueba, o hacer los deberes, pero también perjudicial cuando el estrés se experimenta por períodos prolongados, ya que puede resultar debilitante y causar dificultades con la familia, los compañeros y el trabajo escolar, por lo que en estos casos es necesaria la intervención de un adulto.

Las condiciones del ambiente que vivimos, propicia que se desarrolle el estrés, afectando cada vez a más niños y debe tratarse cuanto antes para evitar que se convierta en una enfermedad. Cada niño es diferente por lo tanto reacciona de distinta manera ante el estrés; así también los síntomas que el niño presente como respuesta ante éste, varían de acuerdo al entorno familiar y escolar.

Algunos síntomas que presentan los niños son similares a la de los adultos, y estos pueden ser por ejemplo; cambios bruscos de comportamiento, irritabilidad, enojo, poco control de impulsos, aislamiento, miedo, bajo rendimiento escolar, trastornos alimenticios, llanto sin causa aparente, sudoración de palma de las manos, dolores de cabeza y estómago, se tuercen los dedos se arrancan los cabellos, se muerden las uñas, o perturbación del sueño y en ocasiones pesadillas, entre otros.

¿Que puede provocar estrés en los menores?:

* Dentro del ámbito familiar: Divorcio o separación de los padres, duelo de uno o ambos padres, maltrato físico, vida violenta, abusos sexuales dentro o fuera del hogar, el nacimiento de un nuevo integrante en la familia, presión por altas o bajas calificaciones, etc.

* En el ámbito escolar: Los exámenes, hablar en público, olvidar hacer una tarea o trabajo, ser molestado por niños mayores a lo que ahora se le llama bulin, terminar sus trabajos más tarde que los demás, ser ridiculizado en clase, cambiarse de salón o escuela, llegar tarde al colegio. Son algunas de las causas que pueden afectar su rendimiento académico, siendo más notable en niños que en las niñas.

* En el ambiente social: El ritmo de vida tan acelerado y cambiante que llevamos, la competencia de status, ir al dentista o al hospital, romper o perder cosas, ser diferente en algún aspecto, las noticias comentadas por adultos o en la TV las cuales no siempre son agradables, como la inseguridad y los desastres naturales.

¿Cómo puedo ayudar a mi hijo si esta estresado?

Los padres conocen muy bien a sus hijos e incluso pueden saber en algunas ocasiones como va a reaccionar ante un factor estresor, por lo tanto es importante informarse para saber orientarlos sobre la mejor manera de enfrentar cualquier situación, algunas sugerencias son:

* Hacerle sentir al niño y demostrarle que está seguro en casa.

* Entre las causas que pueden estresar al niño, muchas se relacionan con la escuela por lo que es muy importante elegir el colegio más adecuado para la personalidad y capacidades del niño, realizar visitas a su escuela y entablar charla con sus maestros.

* Provocar que el niño sea más abierto y comunicativo, que confíe en sus padres, así podrán expresar con facilidad y con mayor libertad sus sentimientos, preocupaciones y miedos. Procurar estar siempre cerca de los hijos y platicar con ellos tranquilamente.

* Escucharlos sin criticar.

* Apoyar a que crezca su autoestima a través de la demostración de amor incondicional e involucrarlo y participar con él en tareas que lo hagan sentir feliz, reconociendo sus logros de acuerdo a sus posibilidades.

* Interesarse y enseñar a que realicen sus tareas escolares y labores de casa, pero también compartir con ellos momentos de descanso y relajación; vigilar su alimentación para que sea saludable.

Si detecta en su hijo signos de estrés que le están provocando algunos trastornos ya mencionados, es importante visitar a su médico pediatra y éste determinará si es necesaria la psicoterapia. El terapeuta realizará todas las pruebas convenientes para determinar el grado de estrés en el niño y la mejor forma de tratarlo; es muy importante para ello la participación de la familia ya que el profesional dará las indicaciones pertinentes para cada caso en particular.

Terrorismo médico.

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STAFF SOL QUINTANA ROO

Uno de los parámetros para valorar la calidad de la atención médica es que el médico proporcione la información justa y precisa en cuanto al diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes. No siempre se logra este objetivo y en ocasiones podemos causar graves daños a nuestros enfermos.

Un día se presentó a consulta una mujer angustiada con seis miembros de su familia. Todos tenían un gesto de desesperación y preocupación. La temerosa mujer en forma atropellada y con verdadero gesto de dolor expresó:

_Doctor, traigo un dolor horrible, muy horrible aquí en la boca del estómago. Hace tres días que lo tengo y no se me quita. Tuve diarrea pero ya se me quitó, solo me queda el dolor. No tengo vómito ni fiebre. Ya me dieron para amibas. Fui a una clínica. Me hicieron unos estudios y me dicen que tengo pancreatitis y que debo operarme de urgencia, que si no me opero es peligroso y me puedo morir. Me dijeron que les resolviera pronto si acepto la operación o no se hacen responsables de lo que me pase. ¡Que la operación es de ya!. Me hicieron un presupuesto como de treinta mil pesos. Quiero que me diga la verdad. Si usted dice que necesito la operación si la acepto.

La apariencia de la mujer era dramática y daba la impresión que podría tratarse de un problema agudo abdominal que verdaderamente ameritara operación de urgencia. La mujer se retorcía del dolor. Se exploró y efectivamente se encontró un dolor exquisito a la palpación leve, localizado en la parte superior del abdomen. Con este dato clínico, en realidad sugería una posible pancreatitis. Sin embargo, todas las enfermedades tienen un conjunto de síntomas y signos que establecen con mayor certeza el diagnóstico. Basarse en un solo dato clínico, en este caso el dolor, sin investigar otros fenómenos que lo acompañan, puede llevar a errores diagnósticos con costo a cargo del paciente.

Después de un interrogatorio y exploración física de la paciente dije:

_Les tengo buenas noticias. Todo indica que usted no tiene pancreatitis y que por el momento no necesita operación de urgencia. _Informé, no sin dejar de pensar en que si me equivocaba en mis apreciaciones diagnósticas, podría salir muy mal parado de este dilema, sobre todo si buscaban otra opinión. Y continué. _Un dato muy importante es que su intestino tiene movilidad normal, lo que indica que no existe peritonitis grave como lo produce la pancreatitis. Si usted tuvo diarrea, es posible que se trate de una enteritis (infección intestinal). La pancreatitis no empieza con diarrea, por el contrario, se paraliza el intestino y no hay evacuaciones. El dolor de usted es secundario probablemente a un espasmo intestinal intenso y severo por la inflamación aguda que sufrió su intestino, esto lo hace muy aparatoso y sugestivo de un problema muy grave. Pero no existen datos clínicos de gravedad. Creo que este problema ya va de salida y solo resta controlar el dolor agudo. Además su presión arterial, temperatura, frecuencia cardíaca y respiraciones son normales. La pancreatitis es un cuadro tan grave que altera los signos vitales mencionados y que usted los tiene normales. No hay en el momento ningún dato como para operar de urgencia. Además, la pancreatitis aguda no se opera de primera intención, primero debe intentarse resolver con tratamiento médico, a menos que se haya realizado un ultrasonido y se demuestren cálculos en la vesícula, en estos casos pudiera ser urgente operarse, porque los cálculos en la vesícula si pueden complicarse con pancreatitis, pero existen casos de pancreatitis que no son por cálculos. Si ya se le calmó la diarrea y no hay vómito y su intestino tiene movilidad normal debemos indicar tratamiento para la inflamación del intestino y vigilar la evolución. En caso de que persita o aumente el dolor y aparezcan otros datos clínicos se hace un seguimiento y una vigilancia clínica, se repiten los estudios de laboratorio para asegurar si amerita o no la operación. ¿Están de acuerdo con esta táctica?. _Rematé.

_No pos así sí, si esta muy claro. _Terció uno de los acompañantes a los cuales ya les había desaparecido el gesto de preocupación inicial. _Si Doctor, la ponemos en sus manos y díganos que es lo que hay que hacer, si mañana quiere que se la traigamos de nuevo para que la vigile, la traemos. Vamos a hacer lo que usted nos diga.

Con la angustia del paciente y los familiares, bien podría haber avalado que la paciente tenía pancreatitis aguda, que debía operarse, llamar a un cirujano de mi confianza, entrar como ayudante de la cirugía y en lugar del precio de una consulta podría cobrar como si fuesen una cincuenta consultas. La confianza que depositaron en mi persona sin conocerme, se prestaba para tomar una actitud de este talante, soez abuso de confianza. Decidí que la paciente ahorrara sus treinta mil pesos en la forma que más le conviniera.

AL día siguiente la paciente había mejorado un 50% de su dolor, la posibilidad de pancreatitis y de operación se esfumó. No me privé del placer de disfrutar que a esta mujer le ayudé a resolver su problema, al menor costo y riesgo posible. ¡Esto no tiene precio! Es la satisfacción de servir a los semejantes, aunque algunos de ellos, en ocasiones no toman en cuenta ciertos actos de ética profesional y abusan también de la confianza de los médicos, lo que los vuelve vengativos, charlatanes y comerciantes del dolor humano. De hecho existen algunos médicos que piensan bien convencidos que a ciertos pacientes les gusta que los engañen. Personalmente no creo que exista un enfermo que acuda al médico para ser engañado.

La pancreatitis es una enfermedad aguda abdominal poco frecuente, el síntoma principal es dolor intenso, como puñalada en la parte alta del abdomen semejante al de esta mujer pero debe acompañarse de vómito, parálisis completa de los movimientos intestinales y elevación en sangre de una enzima que se llama amilasa. Esta mujer no tenía ninguno de estos datos clínicos. Su amilasa era completamente normal. A pesar de lo anterior, le informaron que padecía pancreatitis y que si no se operaba se moría. ¡Osama Bin Ladeny demás terroristas, así como los medios de información televisada resultan ser unas blancas palomitas de la paz, comparados con esta información médica terrorista!

Los niños y la tecnología

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STAFF SOL QUINTANA ROO 


No podemos saber qué pasará en el futuro con los niños cibernéticos de hoy, muchos padres se sienten orgullosos de ver a sus pequeños de 2 años manejar la computadora, tableta o celular con mucha destreza, ni que decir de chicos de 5, o 6 años, son unos diestros en la materia.

Estas nuevas generaciones que les tocó nacer con los cambios drásticos en avances tecnológicos están al día, el problema que considero está surgiendo es que no todos los padres se preocupan por aprender sobre esto, he visto a padres preocupados porque sus hijos adolescentes "quien sabe que ven o que hacen en sus laptop o celulares, todo el día y parte de la noche", a éstos papás les está alcanzando el mundo o más bien les está rebasando, considero que no se puede enseñar lo que no se conoce, de ahí, una de las dificultades para controlar y establecer límites en su hijo para el adecuado manejo de la tecnología.

Otro de los problemas que observo en mi consulta es que los niños se están haciendo adictos a los videojuegos; si bien les despierta cierta agilidad mental, también les mantiene inactivos físicamente, o más bien si hay actividad física, de 2, 3 o 4 dedos, y la consecuencia, niños obesos, obsesivos, berrinchudos y torpes para desarrollar alguna actividad psicomotora.

Yo me pregunto, ¿si para un buen desarrollo biopsicosocial de un menor es necesario que utilice TODOS sus procesos sensoriales, al tener una vida encerrado, conociendo parte del mundo virtualmente, que se está desarrollando en ellos, que estamos haciendo los adultos al permitir esto, que futuro les espera a nuestros niños y como serán con sus padres el día de mañana?

A lo largo de la historia todos los descubrimientos han causado un impacto social, cultural, económico; es decir, tienen sus ventajas y desventajas. Lo mismo sucede con el uso de la computadora y los videojuegos, pero como se dice, "todo con medida".

Los padres de familia y los adultos que tengan a su cargo la atención a niños y jóvenes es urgente que se capaciten para tener las habilidades en el manejo de la tecnología, de esa manera se les podrá orientar con bases; los jóvenes de 20 años y menos, nos llevan una gran ventaja, dado que ellos han nacido en la época cibernética, nuestra tarea como adultos responsables es ponernos al día.

Tiroides y obesidad.

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STAFF SOL QUINTANA ROO

Obesidad deriva del latín obesus, que significa gordo. Las estadísticas mencionan que un 40% de la población padece de cierto grado de desnutrición, lo que nos haría pensar que en la calle deberíamos ver a gente flaca. Sin embargo no es así. Esto se debe a que la desnutrición mencionada se encuentra principalmente en niños y las imágenes de televisión por ejemplo, siempre muestran a la población activa, entre los 30 y 50 años de edad, este sector de la población en general es obeso. Es posible que existan pacientes obesos, desnutridos y anémicos. Obesidad no necesariamente sugiere buena nutrición. Por el contrario, en general se es obeso a expensas de alimentos chatarra, con mínimo poder nutritivo. Aportan eso sí, abundantes calorías cuyo exceso se convierte en grasa.
Pero no siempre el aumento de peso o una persona aparentemente gorda es por exceso de grasa.

_Doctor. estoy aquí para que me diga porqué estoy engordando, creo que porque estoy reteniendo líquidos. Mire, se me hinchan los pies desde hace como tres meses, sobre todo por las tardes. Yo trabajo como dependiente en una tienda. Me paso como 12 horas sentada frente a la computadora que manejo en mi trabajo. Pero además he notado que he subido de peso. Como 30 kilogramos en los últimos ocho meses y en realidad no como mucho. Yo creo que es por la retención de los líquidos. Me siento hinchada hasta de las manos, las cuales tengo regordidas. Vea. He visto otros que se han hinchado de todo el cuerpo y padecen de los riñones. A un vecino hasta le pusieron la diálisis. ¿Estaré enfermo de los riñones?.

Así empezó la entrevista médica con una paciente de unos 40 años de edad, del sexo femenino, empleada de X empresa quien al hablar lo que más llamó la atención fue el hecho de notar que su lenguaje era un tanto lento y dificultoso, como si tuviera la lengua hinchada, gruesa, lo que retarda los movimientos para la articulación fluida de las palabras.

_¿Siempre habla así, como si tuviera dificultad para articular las palabras? _Pregunté siguiendo una pista que hizo pensar en que pudiera tratarse de un mal funcionamiento de la glándula tiroides, el hipotiroidismo, que se caracteriza entre otras cosas por aumento de peso con escasa comida, aumento de sueño y lentitud de ciertas funciones como el pensamiento y el lenguaje.

_No. Yo hablaba bien clarito, pero si, he notado en los últimos meses que, como que se me traba la lengua en ocasiones y siento lentitud para hablar.
_¿Le da por dormir mucho durante el día? _Seguí investigando otros datos complementarios de la sospecha que tenía.
_Sí. Doctor. Últimamente he notado que me cuesta llegar temprano al trabajo y en las tardes duermo más de lo acostumbrado y por las noches tengo sueño más temprano a pesar de haber dormido en la tarde.

_Muy bien. Con estos datos que me proporciona ya tengo una idea de lo que está pasando con usted y del porqué está aumentando de peso. Parece ser que su tiroides está fallando en la formación de las hormonas tiroideas que regulan el metabolismo de nuestro cuerpo. Si estas hormonas disminuyen en la sangre el metabolismo es muy lento lo que explica que las personas aumentan de peso a pesar de la poca ingesta de alimentos, disminuye el metabolismo en todos los órganos y por ejemplo el cerebro funciona lentamente lo que explica el sueño y el lento fluido de los pensamientos y de las ideas. Los músculos se debilitan y puede haber dolores musculares que se confunden con artritis, debilidad que se confunde con deficiencia de vitaminas y la articulación de la palabra es lenta porque los músculos de la lengua están débiles.

La exploración física y unos sencillos estudios de laboratorio que incluyen la medición de las hormonas tiroideas en la sangre, nos pueden ayudar a confirmar o descartar lo que estoy pensando de su caso clínico. No parece ser que padezca de los riñones y que por eso esté reteniendo líquidos, la medición de la urea y creatinina en sangre nos confirmará esta impresión, son la guía para valorar el funcionamiento de los riñones. Tampoco creo que se trate de aumento de peso por grasa puesto que no come excesivamente.

_Oiga Doctor. ¿Y ese problema de la tiroides no es grave, tengo que operarme o qué?. Conozco una persona que le dieron una cápsula dizque para quemar la tiroides o no sé qué. Y que si esa cápsula no le funcionaba la iban a operar. _Preguntó la paciente un tanto alarmada ante la información de su posible enfermedad.

_De confirmarse que su tiroides no proporciona la cantidad suficiente de hormonas a la sangre (hipotiroidismo), el tratamiento es simple con unas tabletas de hormonas tiroideas, con base en triyodotironina y tiroxina. _Dije para calmar la ansiedad de la paciente, y agregué. _Es posible que el problema de la persona que usted menciona padezca también de la tiroides pero en sentido opuesto al de usted. Hipertiroidismo, que se caracteriza por aumento excesivo en la formación de las hormonas tiroideas y con ello aumenta el metabolismo de su cuerpo y sucede lo contrario a lo de usted.

_¡Ah... sí!. ¡Tiene razón, Doctor!. Esa persona era delgadita y muy nerviosa, bien acelerada. Nunca estaba quieta. ¡Entonces si me voy a curar sin operación! _Preguntó.
_En caso de padecer de hipotiroidismo, sí. No va a necesitar operación. _Finalicé. Solo un medicamento. Pero debemos confirmar lo que pienso.

La exploración física arrojó un exceso de peso de 40 kilogramos aproximadamente con relación a su edad, talla y conformación corporal. La lengua más gruesa de lo normal. La presión arterial y la frecuencia de los latidos cardíacos pueden disminuir en caso de hipotiroidismo, en este caso eran normales, lo que sugería que el problema no era muy severo.
La medición de hormonas tiroideas, triyodotironina y tiroxina en sangre estaban reducidas y la hormona estimulante de la tiroides que se forma en la hipófisis del cerebro, elevada. Esto confirmó el diagnóstico de hipotiroidismo por una lesión de la glándula tiroides. El colesterol era de 400 miligramos, elevado, también como consecuencia del mal funcionamiento de la tiroides.

Se sometió a tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas y dos meses después había bajado 15 kilogramos, su colesterol y sus hormonas tiroideas en sangre también eran normales. Su lenguaje era bien articulado. La ingestión de alimentos era mayor y aún así seguía bajando su peso por el efecto benéfico del tratamiento.

El origen del hipotiroidismo se origina, en más del 95% de los casos, por una lesión inmunológica de la tiroides que disminuye el tejido tiroideo formador de hormonas. En muy raros caso se debe a lesión de la hipófisis, una glándula localizada en la base del cerebro que es la que se encarga de estimular y disciplinar a la tiroides y otras glándulas endocrinas.

El aumento de peso en estos pacientes se debe a que la deficiencia de hormonas tiroides desencadena la acumulación de muco polisacáridos (sustancia formada por moco y azúcares) hidrófilos ( que atraen agua), que se deposita en la sustancia fundamental de la dermis, y otros órganos como la lengua, ocasionando induración pastosa. Así se explica el aumento de peso, la hinchazón de la piel, el lenguaje lento por aumento del tamaño de la lengua (macroglosia) de esta paciente, síntomas que revirtieron con el tratamiento hormonal correspondiente.